パンダ飼育サポート　申込フォーム
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電話インタビュー希望日時＊
ご希望のインタビュー日時をご記入ください。
複数希望可能です。（例：8月19日　13:00-16:00、 8月20日　10:00-12:00）
姓名（漢字）＊ 姓　名（例： 山田　太郎 ）
姓名（かな）＊ 姓　名（例： やまだ　たろう ）
Last name（姓） ローマ字＊半角英数を使用のこと（例： Yamada ）
First name（名） ローマ字＊半角英数を使用のこと（例： Taro ）
性別＊ Mr.（男性）　Ms.（女性）
生年月日 ＊半角英数(yyyy/mm/dd)（例： 1970/10/11）
郵便番号 ＊半角英数(***-****)（例： 123-1234）
都道府県＊
住所１＊ 市区町村名番地
住所２ マンション名
　＊番地は上の欄　（住所１）　に記入ください　[　この欄に記入するとエラーになります。　]
電話番号 ※半角英数を使用のこと。例：03-1234-5678
携帯電話番号 ※半角英数を使用のこと。例：090-1234-5678
ＦＡＸ番号 ※半角英数を使用のこと。例：03-1234-5678
メールアドレス＊ ＊半角英数（携帯電話メールアドレスは不可）
携帯電話メールアドレス ＊半角英数
最終学歴 学部・専攻まで記入
（選択肢）
職業
希望出発時期・研修期間＊ 　
研修期間 　（ 例： 1 week, 4 weeks, 2 months ）

※未定の方も、ご都合のわかる範囲で数字を選択してください。
※申込後にも、希望出発時期の変更は可能です。
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再参加
iPの参加者の方からのご紹介を通じてご参加される（研修期間3ヶ月以上のものに限る）場合、「ご紹介特典制度」が適用されます。紹介した方の氏名・TEL・出発年月・参加プログラム・研修国を明記してください。

＊申込時に申請される場合のみ本特典が適用されます。紹介者に確認の連絡を取らせていただきますので、紹介者の電話番号をお知らせください。
ご紹介特典制度適用（研修期間3ヶ月以上）の場合下記を記入ください。
紹介者氏名
紹介者TEL
紹介者出発年月
紹介者参加プログラム
紹介者研修国
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※ご登録の完了通知ならびにインターンシップからの重要なお知らせは、入力して頂いたメールアドレス宛にお送り致します。確認のためもう一度お確かめ下さい。
「＊」の箇所は必須項目です。送信前にもう一度確認ください。（ご記入されないで送信するとエラーとなります。）